ALGEMENE INFORMATIE OVER VERGOEDINGEN

Op deze pagina vindt u enige algemene informatie over de landelijke wet- en regelgeving met betrekking tot vergoedingen voor psychologische zorg [ofwel GGZ-zorg]. De wet maakt hierin onderscheid tussen volwassenen [= 18 jaar en ouder] en kinderen en jongeren [= jonger dan 18 jaar]. Voor volwassenen vallen de vergoedingen voor GGZ-zorg onder de zorgverzekeraar, voor kinderen en jongeren vallen de vergoedingen niet onder de zorgverzekeraar maar onder de gemeenten.

Jeugdzorg

• algemene bepaling
  Sinds 2015 zijn de gemeenten bestuurlijk en financieel verantwoordelijk voor alle jeugdhulp tot 18 jaar waaronder ook de psychologische zorg [ofwel jeugd-GGZ]. In de praktijk betekent dit dat er gewerkt wordt met een contractstelsel tussen gemeenten en zorgaanbieders binnen en buiten de regio.
  

• werkwijze bij vergoeding vanuit de gemeente
  Toegang tot vergoede zorg [= zorg zonder eigen bijdrage] binnen de jeugd-GGZ verloopt via het Jeugdteam van de gemeente. Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een beschikking van de gemeente waarin staat welke voorziening u betaald krijgt en waarom. Vervolgens kunt u kiezen uit de diverse jeugdhulpverleners c.q. zorgaanbieders die een contract hebben met de gemeente.
  

Op het moment dat jongeren 18 jaar worden, vallen zij onder de algemene bepalingen voor de volwassenenzorg en lopen de vergoedingen via de verzekering van de zorgverzekeraar.

Volwassenenzorg

• algemene bepaling
  Binnen de volwassenenzorg geldt dat u vanuit uw basisverzekering recht heeft op vergoeding van psychologische zorg in zowel de Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) als in de Gespecialiseerde GGZ (S-GGZ). Voor zowel de GB-GGZ als de S-GGZ geldt dat u geen eigen bijdrage hoeft te betalen, maar de vergoeding valt wél onder het eigen risico. Het eigen risico betaalt u aan uw zorgverzekeraar. In 2018 is het eigen risico € 385,00 per persoon. Dit is het bedrag dat u eerst zelf moet betalen voordat de zorg die in het basispakket zit, wordt vergoed. [N.B. in het huidige regeerakkoord is opgenomen dat dit bedrag in 2019 ongewijzigd blijft].

• wel en niet gecontracteerde zorg
  De hoogte van de vergoeding die u van de zorgverzekeraar ontvangt na het wettelijk verplichte eigen risico van € 385,00 hangt af van het type polis dat u heeft in combinatie met de behandelaar die u kiest.
  scenario 1 – Uw keuze valt op een behandelaar die een contract heeft met uw zorgverzekering
  In deze situatie gaat de rekening voor uw behandeling direct naar de zorgverzekeraar en wordt de zorg volledig vergoed, ongeacht het type polis dat u heeft.
  scenario 2 – Uw keuze valt op een behandelaar die geen contract heeft met uw zorgverzekering
  In deze situatie gaat de rekening voor uw behandeling naar uzelf en kunt u de nota vervolgens indienen bij uw zorgverzekeraar voor vergoeding. Het type polis is in deze situatie bepalend: [afgezien van het eigen risico] ontvangt u bij een restitutiepolis na declaratie bij de zorgverzekeraar 100% vergoeding van het marktconforme of wettelijke tarief dat staat voor een bepaald behandeltraject. Bij een naturapolis wordt er 60 tot 90% vergoed. U kunt hierover verder informeren bij uw zorgverzekeraar.

• voorwaarden voor vergoeding vanuit de basisverzekering
  Indien u gebruik wilt maken van vergoeding voor psychologische zorg vanuit de basisverzekering, zijn de volgende verwijzingsvoorwaarden van toepassing:
  – Behandelingen binnen de generalistische basis (GB) GGZ en specialistische (S) GGZ worden uitsluitend vergoed wanneer er sprake is van een vastgestelde diagnose (stoornis) volgens de DSM V. Psychische klachten zijn niet voldoende om gebruik te maken van verzekerde zorg binnen de GB-GGZ en S-GGZ.
  – Doorverwijzing moet geschieden via een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, of arts voor verstandelijk gehandicapten
  – In de verwijsbrief moet duidelijk staan wie is verwezen en waarom. Verder moet aangegeven worden welke soort psychologische zorg nodig is (basis of gespecialiseerde GGZ).
  – Een verwijzing is één jaar geldig
  – Voor vervolgbehandelingen (indien nodig) die vallen onder dezelfde diagnose is in de meeste gevallen geen nieuwe verwijsbrief nodig. Tenzij de behandeling voor meer dan één jaar wordt onderbroken. Informeer hierover voor de zekerheid uw eigen verzekeraar.

• uitgesloten voor vergoeding vanuit de basisverzekering
  Niet alle problematieken met een psychisch karakter worden vergoed vanuit de basis- of specialistische GGZ. Zo worden werk- en relatieproblematiek, oncologische nazorg, aanpassingsstoornissen en een aantal andere stoornissen uitgesloten van het basispakket verzekerde GGZ-zorg. Sommige zorgverzekeraars bieden een aanvullende zorgverzekering met dekkingsmogelijkheden op een of meer van de genoemde gebieden. Informeer bij uw psycholoog en uw zorgverzekeraar in hoeverre uw behandeling wel of niet vergoed wordt voordat u begint aan het traject! 

• zelf betalen
  Voor zowel de Jeugdzorg als de Volwassenenzorg geldt dat u geen aanvraag en/of verwijzing nodig heeft als u de behandeling zelf gaat betalen. Binnen de Volwassenenzorg geldt dat u de behandeling voor onverzekerde zorg sowieso zelf zult moeten betalen of eventueel declareren uit een aanvullende verzekering. Er zijn daarnaast ook diverse werkgevers die coaching tot 100% vergoeden. Binnen de preventieve personeelszorg gaat het dan om risicosignalen zoals bijvoorbeeld herhaaldelijke [korte] ziekmeldingen, vermoeidheidsklachten en/of tekenen van overbelasting [stress of burn-out]. Binnen de curatieve zorg kan coaching in gezet worden bij kans op uitval of bij outplacement.

• tot slot
  Wij garanderen u dat u bij ons niet voor onverwachte verrassingen komt te staan op het gebied van kosten! Indien u belangstelling heeft in het zorgaanbod van Profondt, nodigen wij u uit voor een kennismakingsgesprek waarin wij u o.a. uitgebreid zullen informeren over onze tarieven en eventuele vergoedingen. Vervolgens is de keuze aan u!